La riorganizzazione sanitaria imposta dalla pandemia, l’aumento delle patologie croniche (trattabili al domicilio) la necessità di “decongestionare” le strutture per acuti, hanno contribuito alla nascita dell’infermiere di famiglia o comunità (IFoC).
Questo ruolo sta prendendo forma, si stanno delineando i setting più adeguati, la location dove, maggiormente opererà e, non da meno, le competenze necessarie per una presa in carico completa, in grado di evitare il sovraffollamento delle strutture per acuti.
Ripercorriamo insieme gli aspetti essenziali del nuovo modo di assistere a domicilio!
Definizione Infermiere di famiglia o comunità
La legge n. 77 del 17 luglio 2020 (decreto-legge 19 maggio 2020, n.34) ha istituito l’infermiere di famiglia o comunità. Si tratta di un professionista appositamente formato, che ha un forte orientamento alla gestione proattiva della salute e opera rispondendo ai bisogni di salute della popolazione di uno specifico ambito territoriale e comunitario di riferimento, favorendo l’integrazione sanitaria e sociale dei servizi. Garantisce una presenza continuativa e proattiva nella comunità di riferimento, fornisce prestazioni dirette sulle persone assistite e garantisce la continuità assistenziale, in integrazione con le altre figure professionali operanti sul territorio.
In che setting lavora?
Il Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025 definisce il modello proposto per il territorio, in grado di rispondere ai nuovi bisogni di salute poiché si sta assistendo:
- Al progressivo invecchiamento della popolazione (Istat. Indicatori demografici 2020);
- All’incremento di persone con almeno una patologia cronica (40,8% della popolazione) e di condizioni di co-morbidità, in particolare in soggetti over settantacinquenni (66,6%)1;
- Alla progressiva semplificazione della dimensione e composizione delle famiglie con il 29,6% delle persone over sessantacinquenni che vivono sole (ISTAT. Annuario statistico italiano 2019);
- A una riduzione del 50% circa degli anni di vita liberi da disabilità nelle persone sopra i 65 anni, con sostanziali differenze sulla base delle condizioni socioeconomiche (OECD/EU. Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle. Paris: OECD Publishing; 2018).
Il fondamento professionale dell’infermiere di famiglia o comunità è rappresentato dal mantenimento e potenziamento delle capacità residue dei pazienti, puntando anche alla qualità della vita, attraverso la promozione di stili di vista sani e “preservanti” della patologia cronica.
Il suo intervento si sviluppa su più livelli2:
- Livello individuale e familiare: attraverso interventi diretti e indiretti che hanno la persona e la famiglia come destinatari;
- Livello di gruppo: attraverso interventi che si rivolgono a gruppi di persone organizzati in funzione di specifici bisogni di salute;
- Livello comunitario: attraverso azioni rivolte alle comunità.
Focus patologie croniche
Nel 2022 la quota di italiani con più di 65 anni di età si attestava al 24,1% (Fonte ISTAT, indicatori 2022) e si stima che raggiungerà il 35,5% entro il 2050. Di conseguenza, la prevalenza di patologie croniche come quelle cardiovascolari, respiratorie, o malattie metaboliche è aumentato. Non solo! Tali patologie rappresentano oltre l’80% dei costi sanitari (Holman, H.R. The Relation of the Chronic Disease Epidemic to the Health Care Crisis, 2020).
Formazione dell’infermiere di famiglia o comunità
Nel suo documento programmatico e indirizzato a definire le linee di indirizzo dell’IFoC, Agenas propone, come titolo preferenziale, il Master universitario di primo livello in Infermieristica di famiglia e di comunità, così come previsto dal documento approvato dall’Osservatorio Nazionale delle professioni sanitarie nel 2018. Vista però la necessità di implementare in tempi brevi quanto definito nel DECRETO 23 maggio 2022, n. 77 (Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale), si dà la possibilità di realizzare percorsi formativi specifici di tipo regionale, progettati in collaborazione con gli Atenei, necessari per l’acquisizione delle competenze minime.
Competenze
Il Position statement FNOPI (Federazione Nazionale Ordini delle Professioni infermieristiche) ha fissato le competenze necessarie:
- La valutazione dei bisogni di salute della persona in età adulta e pediatrica, delle famiglie e della comunità;
- La promozione della salute e la prevenzione primaria, secondaria e terziaria;
- La presa in carico delle persone con malattie croniche in tutte le fasi della vita e delle persone con livelli elevati di rischio di malattia, ad esempio associati all’età;
- Lo sviluppo dell’educazione sanitaria in ambito scolastico anche nell’ottica di un ambiente sicuro (es: vaccinazioni);
- La relazione d’aiuto e l’educazione terapeutica con gli assistiti;
- La valutazione personalizzata dei problemi sociosanitari che influenzano la salute, in sinergia con il MMG, I PLS e tutti gli altri professionisti che operano sul territorio;
- La definizione di programmi di intervento infermieristici basata su prove scientifiche di efficacia, anche prescrivendo o fornendo agli assistiti le indicazioni dei presidi assistenziali più efficaci al percorso di cura concordato.
Standard
Almeno 1 infermiere di famiglia o comunità ogni 3.000 abitanti. Per coadiuvare le Unità di continuità assistenziale e i servizi offerti dalle cure primarie, sono necessari 8 infermieri ogni 50.000 abitanti (Art. 1, comma 5 della legge n. 77/2020).
Esperienze di attivazione in Italia
Un’indagine esplorativa condotta in Italia ha evidenziato una disomogeneità a livello nazionale. Attraverso un questionario somministrato a 60 dirigenti delle professioni sanitarie infermieristiche delle aziende territoriali regionali. Coloro i quali hanno risposto (38) hanno certificato:
- In 26 aziende sono presenti infermieri di famiglia o comunità (da 2 a 350 per azienda);
- Gli infermieri di famiglia o Comunità hanno un’esperienza lavorativa di almeno 2 anni (di territorio o area medica);
- Tutti hanno frequentato o stanno frequentando un corso di formazione (universitario, regionale o aziendale);
- Nelle quasi totalità delle Aziende gli IFoC dipendono gerarchicamente dalla Direzione Infermieristica o dal Coordinatore infermieristico, funzionalmente invece dal Coordinatore Infermieristico e dal Direttore medico di Distretto;
- Gli IFoC lavorano tutti in team multidisciplinari e nella maggior parte delle aziende (80%) si percepiscono autonomi.
Risultati in Italia
Una recentissima revisione condotta in Italia aveva l’obiettivo di “fornire un quadro completo del ruolo dell’ infermiere di famiglia o comunità nella gestione degli anziani e degli anziani con patologie croniche all’interno del sistema sanitario italiano”.
Le conclusioni dello studio sono state eccellenti:
- significativa diminuzione della prevalenza di diversi comportamenti tra i pazienti con diagnosi di ipertensione;
- riduzione delle complicazioni metaboliche tra i pazienti fragili sottoposti a nutrizione enterale domiciliare;
- un calo dei ricoveri ospedalieri o dell’utilizzo dei servizi di emergenza tra i pazienti di età >65 anni con almeno una malattia cronica;
- un elevato livello di efficacia nel rilevare eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con dispositivi elettronici cardiaci impiantabili.
Conclusioni
L’articolo citato in precedenza concludeva affermando:
“Nonostante l’efficacia degli interventi gestiti dagli infermieri di famiglia o comunità, nel Sistema Sanitario Italiano mancano ancora informazioni e ricerche complete sull’integrazione di questo ruolo nell’ambito delle stesse strutture afferenti al SSN”.
Diviene, quindi, indispensabile APPLICARE in pieno il modello della presa in carico a domicilio e sul territorio. I professionisti ci sono, le competenze anche, il modello assistenziale di riferimento è stato normato. Per cui è semplicemente auspicabile mettere in pratica quanto descritto all’interno del DM 77. La letteratura scientifica ci ha più volte dimostrato che “tale presa in carico” risulta determinante e funzionale alla salvaguardia degli utenti affetti da patologie croniche. Cosa stiamo aspettando?
