Eventi sentinella. Aggiornato l’elenco

Il Ministero della Salute a luglio 2024 ha aggiornato l’elenco degli eventi sentinella. Ora ne abbiamo 23.
eventi sentinella

Definizioni

Secondo la definizione della Joint Commission (Ente che accredita le strutture sanitarie a livello internazionale), un evento sentinella in una struttura sanitaria è da considerarsi un “particolare tipo di indicatore la cui soglia di allarme è uno. Basta, cioè, che si verifichi una sola volta perché si renda necessaria un’indagine interna volta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti” (2001).

Lo stesso Ministero della Salute, facendo sua tale descrizione, sottolinea ulteriori aspetti: “Gli eventi sentinella sono eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”.

Recentemente (2020) l’OMS ha aggiornato la definizione, considerando soprattutto le conseguenze nei confronti di chi subisce un evento sentinella: “evento inatteso che comporta la morte o gravi danni fisici o psicologici al paziente o il rischio (futuro) che tali danni si verifichino. Si tratta di qualsiasi variazione di processo che, in caso di ricorrenza, comporterebbe una significativa possibilità di un grave esito negativo”.

Storia degli eventi sentinella

Il piano di monitoraggio degli eventi sentinella è partito nel 2005. Il Ministero della Salute, di concerto con le Regioni e Provincie Autonome e le aziende sanitarie ha attivato un sistema di rilevazione e sorveglianza unico, al fine di gestire tali eventi a livello nazionale a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

Nel 2009, con la nascita del SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità) e a seguito di aggiornamenti normativi, il piano di monitoraggio è stato aggiornato. Si è proceduto, inoltre, alla attivazione di tre livelli di intervento:

  • Monitoraggio: raccolta dati attraverso la registrazione degli eventi sentinella da parte delle strutture sanitarie, utilizzando il portale dello stesso Ministero della Salute;
  • Raccomandazioni ministeriali: sulla base dei dati raccolti, in considerazione della percentuale di insorgenza maggiore di eventi sentinella (ad esempio cadute, somministrazione potassio, ritenzione di garze, violenza agli operatori sanitari e sociosanitari ecc.), si procede alla realizzazione e pubblicazione di raccomandazioni ministeriali sui principali temi di interesse sanitario, a garanzia della sicurezza delle cure;
  • Gestione denunce e sinistri: gestione dei dati medico-legali ed economici al fine di valutare e gestire i contenziosi.

A luglio 2024 l’elenco dei precedenti 16 eventi sentinella viene ampliato a 23:
eventi sentinella: aggiornato l’elenco

1Procedura chirurgica o interventistica eseguita in paziente sbagliato
2Procedura chirurgica o interventistica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3Errata procedura diagnostico-terapeutica su paziente corretto
4Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5Errore trasfusionale correlato ad incompatibilità AB0, Rh, Duffy, Kell, Lewis
6Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7Morte materna o grave danno occorsi durante la gravidanza, il travaglio e/o parto ed entro 42 giorni dal termine della gravidanza
8Morte o grave danno in neonato sano a termine (³ 37 settimane) non correlata a malattie congenite
9Morte o grave danno per caduta di paziente
10Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
12Morte o grave danno causato da violenza verso o nei confronti di operatore
13Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extra ospedaliero)
14Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso
15Morte ho grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16Morte causata o concausata da infezione correlata alle pratiche assistenziali ospedaliere
17Morte o grave danno conseguente ad errato utilizzo o utilizzo anomalo dei dispositivi medici/apparecchiature elettromedicali
18Perdita/smarrimento di campioni anatomici/istologici/biologici o deterioramento che ne causa l’impossibilità di processazione
19Morte o grave danno causato da esposizioni accidentali o indebite a radiazioni ionizzanti
20Morte o grave danno correlati a pratiche anestesiologiche
21Morte o grave danno correlato ad errore e/o ritardo di diagnosi medica
22Errore in chemioterapia
23Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Riassumendo la lista, possiamo parlare di:

  • Errori chirurgici (procedura su paziente sbagliato, su parte del corpo sbagliata);
  • Eventi legati a maternità e neonati;
  • Errori trasfusionali e farmacologici;
  • Errori diagnostico-terapeutici;
  • Incidenti con gravi conseguenze (cadute, infezioni correlate alle procedure assistenziali, violenza verso gli operatori);
  • Errori correlati alla gestione della rete emergenza-urgenza.

Monitoraggio degli eventi sentinella

La rilevazione degli eventi sentinella rappresenta l’aspetto fondamentale della gestione degli errori ed eventi in sanità. Tra l’altro la stessa legge 24/2017 come suo incipit cita la sicurezza delle cure e della persona assistita (articolo 1). L’articolo 2 delibera l’istituzione del Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, che raccoglie dalle strutture sanitarie e sociosanitarie i dati regionali sui rischi ed eventi avversi e sul contenzioso, trasmettendoli annualmente, mediante procedura telematica unificata, all’ Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in sanità, il quale si avvale anche dei dati contenuti nel SIMES. Ecco quindi descritta la procedura per segnalare eventi sentinella: ogni centro di Risk Management entra nel portale dedicato inviando quindi la segnalazione. In seguito, al proprio interno avvia attività di gestione del rischio clinico:

  • Significant event audit (SEA);
  • Analisi delle cause profonde (RCA);
  • Morbidity and Mortality Conference (M&M Conference);
  • Global Trigger Tool (GTT);
  • Altre iniziative volte a evitare che tali eventi accadano di nuovo.

Perché è importante segnalare

Le segnalazioni rappresentano una call to action, una chiamata a migliorare la propria organizzazione aziendale. Permettono alle strutture di avviare delle azioni di miglioramento o modifica radicale della propria organizzazione o micro-organizzazione. Forniscono degli strumenti di riflessione, avviando anche sezioni formative, di approfondimento, puntando alla realizzazione di best practice, così come ha fatto alcuni anni fa il sistema sanitario inglese. A fronte di un evento sentinella, ovvero la somministrazione di un farmaco attraverso una via sbagliata (un chemioterapico doveva essere somministrato per via endovenosa, in realtà è stato infuso per via intratecale), vi è stata la morte di un paziente. In virtù di ciò, facendo propria la massima, imparare dall’errore, il NHS (National Health Service) ha realizzato e diffuso un video, con l’obiettivo di ripercorrere l’esatta dinamica dell’incidente, al fine di sensibilizzare l’intera comunità sanitaria mondiale sui rischi e complicanze legate a errori, disattenzioni e disorganizzazione.

Valorizzare la cultura dell’errore

Le aziende dovrebbero considerare gli errori/eventi come delle occasioni di miglioramento e non semplicemente dei momenti per “colpevolizzare” i professionisti coinvolti.

L’assistenza sanitaria deve arrivare a vedere sé stessa come un’industria intrinsecamente rischiosa. Essa deve abbandonare la filosofia del richiedere prestazioni perfette e prive di errori da parte di individui e concentrarsi, invece, sulla progettazione di sistemi per la sicurezza. I sistemi sanitari devono allontanarsi dall’attuale filosofia “colpa e vergogna” e considerare, così come scriveva Karl Weich (sociologo e psicologo organizzativo) che

nessun sistema può evitare totalmente gli errori. Qualsiasi discussione sull’affidabilità deve cominciare con questo come assioma”.

Conclusioni

Gli eventi sentinella corrispondono a cartine tornasole, purtroppo nella loro accezione negativa. Sintetizzano una disorganizzazione aziendale, l’imprevedibilità della malattia, l’insufficienza tecnologia. Eppure, se valorizzati, se presi come occasione di miglioramento, possono spostare il baricentro della salute, verso una sicurezza delle cure, dimensione forse non appartenente ad un sistema sanitario incerto per natura. Si sa, le aziende sanitarie, socio-sanitarie sono fallibili per natura, eppure si potrebbe ambire a diventare sistemi di alta affidabilità, sistemi all’interno dei quali continui aggiustamenti, controlli, check giornalieri garantiscono prestazioni affidabili e tendenti al miglioramento continuo.

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